국민건강보험공단 공고 급여관리실 제2020- 5호

인공호흡기치료 서비스 기준 등에 관한 개정 공고

「요양비의 보험급여기준 및 방법」에 관한 고시개정(보건복지부 고시 제2020-274호, 2020.12.) 에 따라 “인공호흡기치료 서비스 기준 등에 관한 세부사항”(국민건강보험공단 공고 제2017-38호, 2017.2.15.)을 다음과 같이 개정 공고합니다.

2020년 12월 1일

국민건강보험공단 이사장

인공호흡기치료 서비스 기준 등에 관한 세부사항

「인공호흡기치료 서비스 기준 등에 관한 세부사항」을 아래와 같이 공고한다.

부  칙

1. (시행일) 이 공고는 2020년 12월 1일부터 시행한다.

인공호흡기치료 서비스 기준 등에 관한 세부사항

1. 서비스 제공명 : 인공호흡기치료 서비스

2. 서비스 목적

인공호흡기 치료를 필요로 하는 환자가 호흡치료를 받을 경우 보험급여를 적용하여 환자의 경제적 부담을 경감하고 건강보험의 보장성을 강화하고자 함.

3. 서비스 내용

가. 서비스 범위

1) “요양비의 보험급여기준 및 방법”(보건복지부 고시 제2020-274호, 2020.12.1.) (이하 “고시”라 한다) 제5조의2 “인공호흡기 치료 등”에 의한다.

나. 서비스 절차

1) 인공호흡기치료를 필요로 하는 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라 한다.)가 처방전을 발급받아 요양비 고시 별표 4의3의 규정에 의하여 공단에 등록된 업소로부터 인공호흡기치료 서비스를 제공(인공호흡기 기기 임차 및 소모품 구입)받는  경우에 요양비를 지급한다.

2) 이 경우, 인공호흡기치료 서비스 제공업소(이하 “제공업소”라 한다.)와 인공호흡기치료를 필요로 하는 가입자 등은 요양비 고시 별표 4의3 제2호의 규정에 따라 별지 제1호서식 “인공호흡기치료 서비스 표준계약서”를 작성하여야 한다.

3) 인공호흡기치료 서비스를 제공받은 가입자 등이 요양비 청구 시, 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 별지 제19호의3서식 요양비 지급청구서(인공호흡기)와 고시 별지 제2호의2서식 “건강보험 인공호흡기 처방전”, 세금계산서 등을 공단에 제출하여야 한다.

※ 인공호흡기 처방전(처방을 받은 당월분에 한해 제출) 등 : 처방전, 검사결과지 또는 의사소견서

다. 서비스 기준금액 및 지급기준

1) 요양비 고시 별표 6 제2호마목 및 제3호바목에 따라 인공호흡기치료 서비스의 기준금액 및 지급기준은 다음 표에 따른 금액으로 한다.

가) 기준금액

급여대상 품목 구분				기준금액(원)
인공호흡기 대여료		혼합형		535,000원/월
		압력형 또는 볼륨형		356,000원/월
기본소모품		세트 1		60,000원/월
		세트 2		80,000원/월
선택 소모품	기관절개 환자용 커넥터	일반 일체형		7,000원/개
		실리콘 연결형		14,500원/개
	마스크	코마스크 (Nasal, pillow)	실리콘 또는 필로우	125,000원/개
			겔	120,000원/개
		코‧입마스크 (Facial)	실리콘	72,000원/개
			겔	148,000원/개

비고: 기본소모품 중 세트 1은 튜브 1개, 필터 4개, 가습기물통 1개의 세트를 말하며, 세트 2는 튜브 2개, 필터 4개, 가습기물통 1개의 세트를 말한다.

나) 지급기준

(1) 기준금액 범위 내 금액으로 구입하거나 대여 받은 경우 : 해당 구입 또는 대여 금액의 100분의 90에 해당하는 금액

(2) 기준금액을 초과한 금액으로 구입하거나 대여 받은 경우 : 기준금액의 100분의 90에 해당하는 금액

(3) 인공호흡기 대여 서비스 중 선택소모품에 대한 요양비는 기관절개 환자용 커넥터와 마스크 중 하나에 대하여 지급한다. 이 경우 이미 받은 선택소모품과 다른 종류의 소모품에 대하여 요양비를 지급받으려면 그 사유를 증명하는 서류를 제출하여야 한다.

(4) 인공호흡기 대여 서비스 중 선택소모품에 대한 요양비는 그 종류별로 다음 표에서 정하는 금액을 넘지 못한다.

구분		요양비지급금액	본인부담경감자 요양비지급금액
기관절개환자용 커넥터	일반 일체형	12,600원/월	14,000원/월
	실리콘 연결형	26,100원/월	29,000원/월
마스크		360,000/연	400,000원/연

비고 : 마스크는 월1개를 초과할 수 없음.

(5)「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목에 따른 본인부담액을    적용받는 사람은 기준금액과 실구입(대여)금액 중 낮은 금액에 해당하는  금액을 지원한다.

(6) 월 중에「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목에 따른 본인부담액을 적용받는 사람이 되거나 그 적용을 받지 아니하는 사람이 된 경우에는 그 달의 1일에 영 별표 2 제3호라목에 따른 본인부담액 적용 여부를 기준으로 그 달의 요양비를 지급한다.

라. 제공업소 장비기준 및 서비스내용 등

1) 제공업소의요양비 고시 별표4의3에서 정한 인공호흡기치료 서비스에 대한 기준 및 서비스내용은 다음과 같다.

가) 장비 기준

- 인공호흡기는 의료기기품목 허가가 범용인공호흡기(A07010.01) 또는  개인용인공호흡기(A07010.02) 로 허가된 기기이어야 한다.

- 인공호흡기는 경보기능이 있어야 한다(4가지 이상).

⦁경보기능 : 볼륨, 압력, 호흡수, 무호흡, 누수, 전원, 튜브분리/막힘 등

- 인공호흡기치료 서비스와 관련한 소모품은 「의료기기법」관련 규정에 따라 허가를 받거나 신고한 제품이어야 한다.

나) 서비스 내용

- 제공업소는 매월 1회 인공호흡기, 소모품 등에 대한 방문점검을 실시하여야 한다.

- 환자관리카드를 제공업소 및 환자가 인공호흡기치료 서비스를 받는   장소에 비치하여 기록, 보존하여야 한다.

- 인공호흡기의 1회 호흡량, 호흡횟수, 경보기능 작동여부, 환자 사용상태 등을 방문하여 확인하고 그 결과를 환자 또는 보호자에게 제공 및 환자관리카드에 기록, 보존하여야 한다.

- 매월 1회 기본 소모품을 교체하여야 한다.

- 인공호흡기 장비 및 서비스 전반에 대한 업무지침서를 구비하여 환자 및 보호자에게 장비사용법, 응급상황시의 대처요령 등에 대한 안전교육을 실시하여야 한다.

2) 서비스내용의 구체적인 사항은 다음과 같다.

가) 365일 24시간 콜센터

- 콜센터 등 확실한 대응자가 있고, 관련된 담당자로 연결되는 시스템을 갖추어야 한다. (자동응답시스템 불인정)

나) 성능검사 실시 및 장비 보유 기준

- 성능검사를 위한 장비를 보유하여야 한다.

- 장비 설치 전 반드시 상태, 성능의 기기 검사를 실시하여 정상적인 작동을 확인하여 출고하여야 하며, 이에 대한 성능 점검표를 작성하여 비치하여야 한다.

- 의료용 소독제 및 청소를 위한 콤프레셔를 보유하여야 한다.

다) 인공호흡기 보관 장소 기준

- 인공호흡기는 의료용 호흡보조기구로서 성능유지를 위한 관리가 필요하므로 업소는 별도의 청결한 장소를 확보하여 보관하여야 한다.

라) 기기 소재․이력관리

- 확실한 점검과 이용 불편발생시 신속한 대처 및 정전시의 즉각 대응을 위한 기기 소재․이력관리를 철저히 하여야 한다.

4. 제공업소 등록, 변경, 탈퇴 등

가. 제공업소 등록신청

고시 제5조의2제4항의 규정에 따라 인공호흡기치료 서비스를 제공하려는 업소는 별지 제2호서식 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록신청서”를 작성하여 공단에 등록을 신청하여야 한다. 업소는 업소 등록과 함께 별첨1호, 별첨2호, 별첨3호 서식을 기재하여 인공호흡기 기기 및 소모품을 등록하여야 한다.(다량의 자료시 별첨2호, 별첨3호는 엑셀파일도 함께 제출)

나. 제공업소 및 제품 변경신청

고시 제5조의2제4항에 의하여 등록된 업소의 일반현황, 제품관련(기기 등록, 기기 변경, 소모품 등록, 소모품 변경) 등의 내용에 변경사항이 있는 때에는 별지 제3호서식 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 변경․탈퇴 신고서”를 작성하여 지체 없이 공단에 신고하여야 한다.

다만, 사업자등록번호 변경 시 업소탈퇴 신고 후 공단에 제공업소 신규 등록 신청을 하여야 한다.

다. 제공업소 탈퇴

인공호흡기치료 서비스 제공업소가 탈퇴하고자 하는 경우에는 별지 제3호 서식 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 변경·탈퇴 신고서”를 작성하여 공단에 제출하여야 한다.

라. 등록취소

1) 공단은 인공호흡기치료 서비스 제공업소로 등록된 업소가 다음 항목의 어느 하나에 해당하는 때에는 그 등록을 취소할 수 있다. 다만, 가)에 해당하는 경우에는 등록을 취소하여야 한다.

가) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 등록한 경우

나) 요양비고시 별표 4의3 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준”에 적합하지 아니한 것으로 확인된 경우

다) 급여대상자에게 금품을 제공하는 등 유인·알선 행위를 하는 경우

라) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 2회 이상 요양비 급여비용을 지급받은 것으로 확인된 경우(이하 “부정수급”이라 한다) 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우

(1) 부정수급으로 최근 3년간 2회 이상 적발된 경우

(2) 최근 3년간의 부정수급액이 1,000만 원 이상인 경우

마) 공단의 자료 제출 요구를 3회 이상 거부․방해하거나 거짓으로 보고 및 자료를 제출한 경우

2) 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하여 등록이 취소된 경우에는 그 처분을 받은 날부터 1년 이내에 제공업소로 다시 등록할 수 없다.

마. 등록증 발급

공단은 등록 신청한 업소가 고시 별표 4의3의 등록기준에 적합할 경우에는 별지 제4호서식 인공호흡기치료 서비스 업소 등록증을 발급하여야 한다.

5. 사후관리 등

공단은 등록된 업소에 대하여 요양비 고시 별표 4의3 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준”에 적합한 서비스제공 여부를 확인하기 위하여 다음과 같은 사항에 관한 자료의 제출을 요구할 수 있으며 제공업소는 이에 성실히 응해야 한다. 또한, 그 사실여부를 확인할 필요가 있다고 판단되는 때에는 현지 확인을 하거나  조사·점검할 수 있다.

가. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법의 등록으로 의심되는 경우

나. 제출자료 및 증빙자료의 거짓이나 조작 등으로 의심되는 경우

다. 기기 및 소모품 등이 공단에 등록된 내용과 다르게 서비스를 제공하였음이 확인된 경우

라. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양비 등을 청구한 사실이 확인된 경우

마. 인공호흡기치료 서비스의 질 향상을 위한 정도 관리를 위해 필요한 경우

바. 기타 부적절한 서비스 제공으로 민원발생 및 의료사고가 발생한 경우

6. 인공호흡기치료 서비스 등에 관한 정보제공

공단은 가입자 등이 효과적인 인공호흡기치료 서비스를 제공받을 수 있도록 등록된 업소의 서비스내용과 제품 등에 관한 정보를 공단 홈페이지 등에 게시할 수 있다.

[별지 제1호 서식]

인공호흡기치료 서비스 표준계약서

「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2020-274호, 2020.12.1.)별표 4의3 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준”에 의하여 국민건강보험공단에 인공호흡기치료 서비스 제공업소로 등록한 자(이하 “갑”이라 한다)와 인공호흡기치료 서비스(이하 “서비스”라 한다)를 필요로 하는 환자 또는 그 가족(이하 "을"이라 한다)은 다음과 같이 범용인공호흡기 또는 개인용인공호흡기(이하 “인공호흡기”라 한다)의 임대차 계약을 체결한다.

제1조(계약의 목적)

본 계약은 국민건강보험공단 공고 제2020- 5호 (2020.12.1.)에 의하여 "갑"과 "을"의 인공호흡기치료 서비스 계약상의 권리와 의무에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(계약의 내용)

품 목		내 용	비 고
인공호흡기 대여 계약기간		. . . ~ . . .
대여료 및 소모품비 지급일자		매월 ( ) 일
서비스 제공 등 정기 방문일자
인공호흡기 기기	대여 서비스 금액	원	본인부담금(을) : 원
	기기 관리번호(장비코드)
	모델명
	환기타입
기본소모품	금액	원	본인부담금(을) : 원
	기본소모품 유형	□ 세트 1 □세트 2
	튜브(서킷)	( )개
	필터	4개
	가습기물통	1개
선택소모품 형태 및 재질	금액	원	본인부담금(을) : 원
	커넥터
	마스크

제3조(계약기간)

① 본 계약은 "갑"과 "을"이 표준계약서를 작성함으로써 성립된다.

② 계약기간은 의사의 “인공호흡기 처방전”에 따라 처방기간 이내로 하되 구체적 계약기간은 아래와 같다.

가. 계약기간은  20   .    .    .  ~  20   .    .    . 로 한다.

※ 단, 환자 등록 후 최초 처방전에 따라 인공호흡기를 처방 받아 사용하는 경우에는 기기적응 테스트 후 최종 확정한 날부터 계약 시작일로 본다.

(최초 처방 시에만 기재)

나. 계약시작일 20   .    .   . 로 한다.

③ 계약기간 만료 7일 전까지 "갑" 또는 "을"이 계약 종료 의사를 표시하지 않는 한 계약기간은 연장된 것으로 본다.

④ "을"이 사망한 경우에는 사망한 날에 계약이 종료된 것으로 한다.

제4조(서비스의 범위)

서비스의 범위는 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2020-274호, 2020.12.1.) 별표 4의3 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준”에 의한다.

제5조(서비스 금액 등)

① 기기 임대 서비스 금액(월)은 매월 1일부터 그 달 말일까지 제2조에서 정한 금액으로 하고, 서비스 시작 달과 종료 달이 월 중에 시작하거나 종료되는 경우에 그 시작 달 또는 종료 달의 서비스 금액은 일할 계산하여 정한다(단, 일할 계산은 기기 대여료에 한함).

② "을"은 "갑"으로부터 제공받은 그 달의 인공호흡기치료 서비스 금액(대여료, 기본․선택 소모품비용)을 그 다음 달 제2조에서 정한 지급일자에 해당 금액을 "갑"에게 지불하여야 한다. 다만, 본 서비스 계약이 계약기간 중에 종료되는 경우 종료되는 날이 속하는 달의 서비스 금액은 해당 월 서비스 종료일에 지불하여야 한다.

③ "을"이 인공호흡기치료 서비스 금액을 "갑"에게 직접 지급하도록 공단에 요청하는 경우에는 공단부담금을 제외한 금액을 "갑"에게 지불하여야 한다. 이때 "을"은 인공호흡기 처방전을 "갑"에게 제출하여야 한다.

④ "갑"은 서비스를 제공함에 있어 인공호흡기 기기 및 소모품의 유지˙보수 등에 소요되는 일체의 비용을 "을"에게 요구할 수 없다. 다만, "을"의 고의 또는 중대한 과실로 인한 경우는 그러하지 아니하다.

제6조(장비 설치, 사용자 교육, 장비 회수)

① "갑"은 계약 후 인공호흡기를 "을"이 요청하는 일시와 장소에 설치하고 즉시 사용할 수 있도록 하여야 한다.

② "갑"은 "을"에게 인공호흡기의 사용방법, 고장 및 긴급 사태가 발생한 경우 대처법과 연락방법 등이 포함된 취급설명서를 교부하고 전반적인 기기사용․관리요령 등에 대한 안전교육을 실시하여야 한다.

③ "을"이 계약해지, 업소변경, 사망 등의 사유발생으로 "갑"에게 인공호흡기 회수를 요청한 때에는 "갑"은 장비를 즉시 회수하여야 한다. 이 경우 장비 미회수로 인하여 발생된 사고에 관한 책임은 "갑"에게 있다.

제7조(갑의 의무)

① "갑"은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2020-274호, 2020.12.1.) 별표 4의3 “인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준” 제1항 및 2항의 요건을 모두 충족하여야 한다.

② "갑"은 인공호흡기를 임대할 경우 공단에 등록된 업소임을 "을"이 확인할 수 있도록 하여야 한다.

③ "갑"은 "을"이 계약한 인공호흡기 기기 이상 등으로 사용할 수 없는 경우에도 "을"이 계속해서 서비스를 받을 수 있도록 모든 조치를 취하여야 한다.

④ "갑"은 계약 후에는 "을"이 사용 중인 인공호흡기를 저당, 담보 등에 대한 목적물로 제공할 수 없다.

⑤ "갑"은 인공호흡기의 부작용과 안전성에 관한 정보를 알게 된 때에는 "의료기기부작용 보고 등 안전성 정보관리에 관한 규정"에 따라 식품의약품안전처장에게 지체 없이 보고하고 이를 국민건강보험공단에 통보하여야 한다.

⑥ "갑"이 계약 의무를 계속해서 수행할 수 없을 때에는 사유발생 7일 이내에 "을"과 국민건강보험공단에 통보하고 "을"이 서비스를 지속적으로 받을 수 있도록 필요한 조치를 하여야 한다. 다만, "갑"이 부도 또는 도산으로 "을"에게 서비스를 계속 제공할 수 없는 때는 그 사유가 발생한 날로부터 7일 이내에 "을"과 국민건강보험공단에 통보하여야 한다.

⑦ "갑"은 인공호흡기의 기기 및 소모품 등 등록된 제품의 변경․추가․종료 등과 서비스 내용 등 각종 자료를 공개하고 변경사항이 발생한 때에는 "을"이 서비스 계약 시 합리적인 선택을 할 수 있도록 즉시 공단에 신고하여야 한다.

⑧ "갑"은 계약기간 중 "을"에게 인공호흡기 소모품을 매월 정기 방문 시 제공하고 ‘인공호흡기 소모품 수령확인서’를 2부 작성하여 서명 날인 후  "갑"과 "을"이 각각 1부씩 보관한다.

제8조(을의 의무)

① "을"은 계약기간동안 서비스 금액을 제2조에 정한 지급일자에 "갑"에게 지급하여야 한다.

② "을"은 인공호흡기를 임차 계약할 경우 "갑"이 공단에 등록된 업소임을 확인하여야 한다.

③ "을"은 인공호흡기를 용도에 따라 사용하고, "갑"이 교부한 인공호흡기의 취급설명서에 따라 바르게 사용하도록 하여야 한다.

④ "을"은 인공호흡기를 임차한 후, 주소 변경 또는 다른 장소로 이전할 필요가 있을 경우에는 즉시 "갑"에게 통보하고 그 지시에 따라야 한다.

⑤ "을"은 계약해지, 업소변경, 기타 사유로 인공호흡기를 사용할 수 없게 된 때에는 7일 이내에 "갑"에게 연락하여 장비회수를 요청하여야 한다.

⑥ "을"은 인공호흡기에 부착된 "갑"의 소유권 표시 등을 제거 및 훼손하여서는 아니 된다.

제9조(해지)

① "갑"과 "을"이 서비스에 대한 당사자 간의 계약을 해지하고자 하는 때에는 해지하고자 하는 날의 7일 이전에 계약 상대방에게 통보하여야 한다. 이 경우 "갑"은 "을"에게 임대한 인공호흡기를 회수하여야 한다.

② "갑"은 "을"이 서비스 금액의 지급을 3회 이상 지체한 때에는 최고 후 계약을 해지할 수 있다.

제10조(개인정보 보호)

"갑"은 인공호흡기치료 서비스 제공과 관련하여 "을"의 개인정보의 분실 및 유출방지 등 개인정보를 최대한 보호하여야 한다.

제11조(손해 배상)

① "갑"의 과실로 "을"과 제3자에게 손해를 입혔을 경우 "갑"은 그 손해를 배상하여야 한다.

② "갑"은 제10조(개인정보보호)의 의무를 소홀히 하여 "을" 또는 제3자에게 손해를 입혔을 경우 "갑"은 "을"에게 그 손해를 배상하여야 한다.

③ "을"의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 인공호흡기의 파손, 분실에 대하여는 "을"은 "갑"에게 그 손해를 배상하여야 한다.

제12조(기타 사항)

① 본 계약서에 명시되지 아니한 사항이나 의견이 상이할 때에는 상호 협의 하에 해결하는 것을 원칙으로 한다.

② 위 계약체결을 증명하고 제반 의무를 성실히 수행하기 위하여 본 계약서를 2부 작성하여 서명 날인한 후 "갑"과 "을"이 각각 1부씩 보관한다.

년    월    일

(갑) 성  명 :                            (서명 또는 인)

주  소 :

연락처 :

(을) 성  명 :                            (서명 또는 인)

주  소 :

연락처 :

[별지 제2호서식]
인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, 작성방법 및 구비서류는 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다. (앞쪽)
업소관리번호
업 소 명		업소형태	[ ] 법인 [ ] 개인
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지
전 화 번 호		FAX 번호
이메일		홈페이지
대표자	성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
거래은행 정보	금융기관명	계좌번호
예금주	예금주 주민(법인)등록번호
업소 구분	[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 판매∙대여
취급제품 구분	인공호흡기( [ ] 제조 [ ] 수입 ) 소모품( [ ] 제조 [ ] 수입 )
인원 현황 총 명
관리직	24시간 콜센터	서비스 기사(설치・회수, 유지・보수 등)	기타
명	명	명	명
인공호흡기 기기 및 소모품 현황(총 기기 대)
인공호흡기 기기	수량	커넥터	취급여부	마스크	취급여부
혼합형		일반일체형	[ ]예 [ ]아니오	코마스크	[ ]예 [ ]아니오
압력형		실리콘 튜브 연결형	[ ]예 [ ]아니오	코입마스크	[ ]예 [ ]아니오
볼륨형
서비스 장비 현황	[ ] 호기말이산화탄소분압 측정기 [ ] 계측기 [ ] 교정장치 [ ] 누설전류측정기 [ ] 콤프레셔 [ ] 소독물품 [ ] 인공폐
직영영업소 현황 총 개소
영업소명	소재지	인원	전화번호	FAX 번호
상기 내용 중 업소정보(대표자 개인정보 제외), 기기 및 소모품 현황 등에 대하여 별도의 통보 없이 공단 홈페이지 등에 공지하는데 동의합니다. 동 내용은 정보의 변경신고에도 유효합니다.
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성방법

1. 업소 및 대표자 정보를 모두 적습니다.

2. 거래은행 정보를 적습니다.

※거래은행계좌 : 법인은 법인 계좌번호, 개인은 대표자 계좌번호를 적습니다.

3. 업소 인원 현황을 적습니다.

4. 기기 및 소모품 현황 해당란 ✔ 표시 합니다.

5. 직영 영업소 현황은 본사에서 직접 관리하는 영업소만 기재하며, 총 개소와 영업소명, 소재지, 전화번호,      팩스번호 등 정보를 적습니다.

구비서류

공통사항

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부

3. 건물・토지 등기부등본(해당업소에 한함) 사본 1부

4. 임대차계약서(해당업소에 한함) 사본 1부

5. 의료기기 제조(수입) 허가증 및 신고증(열람용 가능)사본 1부

※ 판매(임대) 업소는 공급 계약한 업소의 제조(수입) 허가증 및 신고증을 제출하여야 함(일부 장비를 다른 업소에서 공급 받는 제조(수입)업소 포함)

6. 의료기기 판매(임대)업 신고증 사본 1부

7. 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(판매・임대 업소 또는 일부 장비를 다른 업소에서 공급 받는 제조・수입 업소에 한함) 사본 1부

8. 인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황 1부(별첨1)

9. 인공호흡기 기기 ․ 소모품 세부목록 1부(별첨2, 별첨3)

10. 직영영업소를 확인(해당업소에 한함)할 수 있는 서류(법인등기부등본, 임대차계약서 사본 등)

11. 생산물 배상책임보험 증권 사본 1부

※ 변경사항이 있을 경우 새로이 발급 받은 증권 사본을 공단에 제출하여야함

12. 통장 사본 1부(공단에 거래은행 정보를 신고할 경우)

의료기기제조(수입) 업소

1. 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부

2. 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련 서류 포함) 사본 1부

※ 이미 허가 받은 품목과 동일한 제조원(제조국가・제조회사 및 제조사가 동일한 경우)의 동일제품을 수입한 업소는 제외

3. 의료기기 제조 및 품질관리기준 적합인정서 사본 1부

※ 의료기기 제조 및 품질관리 기준(식품의약품안전처 고시에 정함)에 의하여 정한 기간마다 의료기기 제조 및 품질관리기준 적합인정서를 공단에 통보하여야함.

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 등록	□ 통보	등록증 발급
신청인		국민건강보험공단		국민건강보험공단		국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식]
인공호흡기치료 서비스 제공업소 [ ]변경 [ ]탈퇴 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, 구비서류는 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다. (앞쪽)
업소명			업소관리번호
소재지			전화번호
구 분		변경 전	변경 후		변경일
업소관련 변경	[ ]업소 명칭
	[ ]소재지
	[ ]대표자 정보
	[ ]사업자(법인)등록번호
	[ ]업소 형태
	[ ]인력현황
	[ ]거래은행 정보
	[ ]업소 구분
	[ ]직영 영업소
	[ ]기타사항
제품관련 변경	[ ]기기 등록
	[ ]기기 변경
	[ ]소모품 등록
	[ ]소모품 변경
탈퇴	탈퇴사유	[ ]폐업 [ ]휴업 [ ]등록포기 [ ]기타( )
	탈퇴일
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항에 규정에 의하여 위와 같이 인공호흡기치료 서비스 제공업소 [ ]변경 [ ]탈퇴를 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
변경 및 탈퇴 시 구비서류
변경사항		구비서류
(1) 업소명칭 및 대표자		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 신고증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 판매(임대)업 신고증 사본 1부
(2) 소재지		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 품질관리기준 적합인정서(제조․수입업소에 한함) 사본 1부
(3) 사업자(법인)등록번호		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(4) 업소 형태		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(5) 인력 현황		o 변경된 인력을 확인할 수 있는 서류(인사명령서 등)
(6) 거래은행 정보		o 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서) 1부(원본) ※ 대표자가 개인일 경우, 인감증명서를 (본인)서명사실확인서로 대체 가능 o 통장 사본 1부 ※ 등록업소 등 [✔]변경 [ ]탈퇴 신고서에 그 등록된 인감을 날인하여야 함
(7) 업소 구분	판매(임대)→ 제조(수입) 추가	o 사업자등록증 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 신고증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 품질관리기준 적합인정서 사본 1부
	제조(수입)․판매(임대)→판매(임대)	o 사업자등록증 사본 1부
(8) 직영 영업소		o 변경을 확인할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등)
(9) 서비스 현황		o 인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황 1부
(10) 인공호흡기 기기등록 (추가 또는 신모델)		o 인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황 1부 o 인공호흡기 기기 세부목록 1부 o 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련 서류 포함) 사본(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(해당업소 한함) 사본 1부 ※ 계약서에 변경사항이 있는 경우에만 제출
(11) 기기 변경 (성능변경 포함)		o 변경을 확인할 수 있는 서류
(12) 소모품 등록		o 인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황 1부 o 인공호흡기 소모품 세부목록 1부
(13) 소모품 변경		o 변경을 확인할 수 있는 서류
탈퇴		o 휴․폐업 사실증명원 등
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제4호서식]

(앞쪽)

등록번호

제   호

인공호흡기치료 서비스 업소 등록증

업소관리번호 :

업   소  명 :

소   재  지 :

대   표  자 :

생 년 월  일 :

등   록  일  :

업 소 구   분  :

위 업소는 국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의한

인공호흡기치료 서비스 등록업소임.

년      월     일

국민건강보험공단이사장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지 120g/㎡]

(뒤쪽)
변경사항 등
연 월 일	내 용

[별첨1] (앞쪽)
인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
서비스 현황	24시간 콜센터 운영	[ ]유 [ ]무		환자관리카드비치		[ ]유 [ ]무		업무지침서 구비		[ ]유 [ ]무
	정기방문 주기	[ ]매월		장비 점검기록		[ ]매월		장비사용 및 안전교육		[ ]매월 [ ]분기 [ ]기타( )
	회수장비 성능검사 및 위생처리	[ ]기기세척 및 소독 [ ]클리닝 공간 [ ]정비용 기기 ( ) [ ]기타( )
장비 현황	제품명(모델명)
	모델번호(규격)
	의료기기품목번호
	수 량	대	대		대		대		대		대
	환기타입
	내장 배터리 (사용시간)	□유 ( 시간) □무	□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무
	외장 배터리 (사용시간)	□유 ( 시간) □무	□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무		□유 ( 시간) □무
	소 음	dB	dB		dB		dB		dB		dB
	제조사 터빈교체 권장시간	시간	시간		시간		시간		시간		시간
	경 보 기 능	□볼륨 □압력 □호흡수 □무호흡 □누수 □전원 □튜브분리/막힘 □기타( )	□볼륨 □압력 □호흡수 □무호흡 □누수 □전원 □튜브분리/막힘 □기타( )		□볼륨 □압력 □호흡수 □무호흡 □누수 □전원 □튜브분리/막힘 □기타( )		□볼륨 □압력 □호흡수 □무호흡 □누수 □전원 □튜브분리/막힘 □기타( )		□볼륨 □압력 □호흡수 □무호흡 □누수 □전원 □튜브분리/막힘 □기타( )		□볼륨 □압력 □호흡수 □무호흡 □누수 □전원 □튜브분리/막힘 □기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
작성방법
서비스 현황		1. 24시간 콜센터, 환자관리카드비치, 업무지침서 구비에 대해 유무를 ✔ 표시합니다. 2. 정기방문 주기, 장비 점검기록, 장비사용 및 안전교육의 주기에 대하여 ✔ 표시합니다. 3. 회수장비 성능검사 및 위생처리에 대하여 ✔ 표시 및 기재합니다.
장비 현황	제품명(모델명)	기기의 제품명(모델명)을 기재합니다.
	모델번호(규격)	기기의 모델번호(규격)을 기재합니다.
	의료기기품목번호	의료기기품목번호를 기재합니다.
	수 량	등록 기기의 제품(모델)별 수량을 기재합니다.
	환기타입	환기타입을 기재합니다.(혼합형, 볼륨형, 믹스형)
	내장 배터리 (사용시간)	기기의 내장 배터리 유무를 기재합니다. 내장 배터리가 있을 경우 사용시간도 기재합니다.
	외장 배터리 (사용시간)	기기의 외장 배터리 유무를 기재합니다. 외부 배터리가 있을 경우 사용시간도 기재합니다.
	소 음	기기의 소음을 기재합니다.
	제조사 터빈교체 권장시간	제조사의 터빈교체 권장시간을 기재합니다.
	경 보 기 능	기기의 경보기능을 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별첨2] (앞쪽)
인공호흡기 기기 세부목록
※ 기기의 상세내역을 적으며, 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.
연번	구분	모델명	환기타입	인공호흡기관리번호		모델번호 (규격)	제조수입 구분	제조국가	허가번호
				제조연월	제품일련번호			제조회사	허가일
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
작성방법
구분	신규 등록, 변경, 종료 중 한가지를 기재합니다.
모델명	기기의 모델명을 기재합니다.
환기타입	기기의 환기타입을 기재한다. (혼합형, 볼륨형, 믹스형)중 한가지를 기재합니다.
인공호흡기관리번호	장비코드는 제조연월(6자리) + 제품일련번호(15자리 이내)로 구성됩니다. ① 제조연월을 기재합니다. (예시) 201601 ② 제품일련번호는 기기의 고유번호(일련번호)를 기재합니다. (예시) 00A0102034
모델번호(규격)	기기의 모델번호를 기재합니다.
제조수입 구분	기기의 제조, 수입 여부를 기재합니다.
제조국가	기기의 제조국가를 기재합니다.
제조회사	기기의 제조회사를 기재합니다.
허가(신고)번호	기기의 허가번호를 기재합니다.
허가(신고)일자	기기의 허가일자를 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별첨3] (앞쪽)
인공호흡기 소모품 세부목록
※ 기기의 상세내역을 적으며, 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.
연번	구분	제품종류	제품기준구분	제품명(모델명)	모델번호(규격)	제조수입 구분	제조국가	허가(신고)번호
							제조회사	허가(신고)일
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
작성방법
구분	신규 등록, 변경, 종료 중 한가지를 기재합니다.
제품종류	소모품의 종류를 기재한다.(다음 중 한가지를 기재합니다.) - 기본소모품 - 커넥터 일반일체형, 커넥터 실리콘 연결형, - 코마스크(실리콘,필로우), 코마스크(겔), 코입마스크(실리콘), 코입마스크(겔)
제품기준구분	소모품 종류의 세부사항을 기재한다.(다음 중 한가지를 기재합니다.) - 기본소모품 : 튜브, 필터, 가습기물통 - 커넥터 실리콘 연결형 : 일반, 실리콘
제품명(모델명)	소모품의 제품명(모델명)을 기재합니다.
모델번호(규격)	소모품의 모델번호를 기재합니다.
제조수입 구분	소모품의 제조, 수입 여부를 기재합니다.
제조국가	소모품의 제조국가를 기재합니다.
제조회사	소모품의 제조회사를 기재합니다.
허가(신고)번호	소모품의 허가(신고)번호를 기재합니다.
허가(신고)일자	소모품의 허가(신고)일자를 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))