■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호의5서식]
산소치료 처방전
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
□ 재발급
수진자 (진료받은 사람)		건강보험증 번호					성명
		주민등록번호(외국인등록번호)					전화번호 (자택) (휴대전화)
진료과목
상병		상병명				상병코드
산소처방 지시사항 (1일에)	안정 시	L/분					시간
	운동 시	L/분					시간
	취침 시	L/분					시간
동맥혈 가스검사 결과		□ 산소분압(PaO2)이 55㎜Hg 이하 □ 산소포화도(SaO2)가 88% 이하
		□ 산소분압(PaO2)이 56~59㎜Hg □ 산소포화도(SaO2)가 89% 이상					□ 적혈구 증가증(헤마토크릿 55% 초과) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압
산소포화도 검사결과		□ 산소포화도가 88% 이하
		□ 산소포화도가 89% 이상			□ 적혈구 증가증(헤마토크릿 55% 초과) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압
호흡기장애 정도		□ 심한 정도 □ 심하지 않은 정도 □ 2019.7.1. 전 호흡기장애 1급 또는 2급으로 확인된 자 (별도의 검사 없이 처방 가능) ※ 장애인복지법 상 장애정도 또는 장애등급을 의미함
처방전 사용기간		교부일로부터 처방기간 까지
산소치료 처방기간		. . . ∼ . . . 까지
년 월 일
요양기관 명칭			(요양기관 직인)
요양기관 기호
담당의사			(서명 또는 인)	면허번호				제 호
전문과목				전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과ㆍ결핵과ㆍ흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행 할 수 있습니다. 4. 처방기간은 1년 이내입니다. 5. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 "재발급"에 ☑ 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 주민등록번호(외국인등록번호)란에 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. 7. 가정산소치료 서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 정책센터에서 내용을 확인하시고 이용하십시오. 8. 2019.7.1전 호흡기장애 1급 또는 2급으로 확인되는 경우에는 별도의 검사 없이 처방전 발급이 가능합니다. 9. 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]