■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호의4서식]
건강보험 양압기 처방전
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.										(앞 면)
[ ] 재발급
수진자	성명					주민(외국인)등록번호
	전화번호 (자택)					(휴대전화)
진료과목			상병명					상병코드
압력 처방 및 순응도 평가 등 (해당사항에 기재 및 [√] 표시 )	1. 압력 처방 [ ] 단일압력: ( cmH2O) → 지속형 양압기(CPAP) 처방 [ ] 구간압력: ( ~ cmH20) → 자동형 양압기(APAP) 처방 [ ] 호기압력(EPAP)( cmH2O) 및 흡기압력(IPAP)( cmH2O) → 이중형 양압기(BiPAP) 처방
	2. 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응도 평가 (순응기간 후 최초 처방 시 기재) ① 연이은 30일 사용기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 ② 연이은 30일 사용기간 중 1일 4시간 이상 사용일수(소아의 경우는 3시간 이상): ( 일) ※ 사용기간 동안 기기 사용내역 반드시 첨부
	3. 이중형(BiPAP) 처방기준 (이중형 처방 시 기재)
	① 일반 [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 15cmH2O 이상의 압력을 사용하였을 때 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2 가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 10 초과일 때						② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 치료에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2 가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 5 초과일 때
	※ BiPAP 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지를 반드시 첨부하고, 수면 과탄산혈증에 해당하는 경우 이산화탄소 분압 검사 결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 추가 첨부
처방 구분	[ ] 순응기간 중 처방 [ ] 순응기간 후 처방			양압기 종류			[ ] 지속형(CPAP)…단일압력처방 [ ] 자동형(APAP)…구간압력처방 [ ] 이중형(BiPAP)
처방기간	. . . ~ . . .( 개월)			하루 평균 사용시간 (직전 처방기간 총 사용시간/총 처방일수) ※ 순응기간 후 최초 처방의 경우, (연이은 30일 간 총 사용시간 / 30일)					시간 (기기 사용내역 반드시 첨부)
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간 까지			※ 사용기간 내에 대여ㆍ제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관:		(명칭)				(요양기관 기호 )				(요양기관 직인)
담당의사 성명:		(면허번호 제 호 )
전문과목:		(전문의 자격번호 제 호 )								(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다.

3. 순응기간 중 처방은 최초 처방일부터 90일 이내 처방을 말하며, 순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 처방할 수 있습니다. 순응에 실패한 경우, 순응기간 말일로 환자등록이 직권 해지되며 해지일의 다음날부터 180일이 지나야 양압기 급여대상자로 재등록 가능합니다.

* 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자를 말한다.

4. 순응기간 후 처방 시 직전 처방기간 동안 기기에 기록된 사용내역을 반드시 첨부하여야하며, 하루 평균 사용시간이 2시간 이상일 경우(만12세 이하의 소아는 제외)에 한하여 순응기간 후 처방전 발급 가능합니다.

- 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안의 사용내역을 첨부합니다.

-  직전 처방기간 동안 기기에 기록된 사용내역을 첨부하지 않거나, 하루 평균 사용시간이 2시간 미만(12세 이하의 소아는 제외)인 경우 직전 처방기간 말일로 환자등록을 직권 해지하며, 해지한 날의 다음날부터 180일이 지나야 공단에 재등록 가능합니다.

5. 처방전은 반드시 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의 또는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의가 발행하여야 합니다.

6. 양압기치료 서비스 제공업소 현황, 양압기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 정책센터에서 확인할 수 있습니다.

7. 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.

작성방법

1. 주민(외국인)등록번호 란에는 주민등록번호를 적으며, 수진자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적동포인 경우에는 국내거소신고번호를 포함합니다)를 적습니다.

2. 순응기간 중 순응도 평가는 평가 결과가 순응한 자에 해당할 경우 관련 내역을 기재합니다.

3. 하루 평균 사용시간은 직전 처방기간 동안의 하루 평균 사용시간을 기재합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안 평균 사용시간을 기재합니다.

- 하루 평균 사용시간이 2시간 이상(12세 이하의 소아는 제외)인 경우에 한하여 순응기간 후 처방 가능

4. 처방기간은 순응기간 중 처방의 경우에는 90일 이내, 순응기간 후 처방의 경우에는 3개월의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 다만, 처방기간 내에 양압기 종류를 변경할 경우에는 기존 처방기간을 유지합니다.