■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제4호의6서식]
건강보험 산소치료 급여대상자 등록 신청서
※ 담당의사의 사실 확인일로부터 90일 이내에 공단에 접수한 경우, 환자등록일은 사실 확인일이며, 환자등록일부터 처방전 발행 및 요양비 지급이 가능합니다.
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞 면)
① 수진자		성명		주민(외국인)등록번호
		전화번호(자택) (휴대전화)		등록결과통보(SMS) [ ] 예 [ ] 아니오
② 요양기관 확인란		진료과목		진단확인일
		상병명		상병코드
		㉮ 동맥혈 가스검사 결과	1) [ ] 산소분압(PaO2)이 55㎜Hg 이하 또는 [ ] 산소포화도(SaO2)가 88% 이하
			2) [ ] 산소분압(PaO2)이 56~59㎜Hg 이며			[ ] 적혈구 증가증(헤마토크릿 55% 초과) 또는 [ ] 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 또는 [ ] 폐동맥고혈압
			3) [ ] 산소포화도(SaO2)가 89% 이상 이며			[ ] 적혈구 증가증(헤마토크릿 55% 초과) 또는 [ ] 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 또는 [ ] 폐동맥고혈압
		㉯ 산소포화도 검사 결과	1) [ ] 산소포화도가 88% 이하
			2) [ ] 산소포화도가 89% 이상 이며			[ ] 적혈구 증가증(헤마토크릿 55% 초과) 또는 [ ] 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 또는 [ ] 폐동맥고혈압
		㉰ 호흡기 장애	□ 심한 정도 □ 심하지 않은 정도 □ 2019.7.1. 전 호흡기장애 1급 또는 2급으로 확인된 자는 ㉮,㉯ 검사 없이 등록 가능 ※ 장애인복지법 상 장애정도 또는 장애등급을 의미함
		위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
		년 월 일
		요양기관명(기호) :		( )			(요양기관 직인)
		담당의사 성명(면허번호) :		( )			(서명 또는 인)
		전문과목(전문의 자격번호) :		( )
위와 같이 건강보험 산소치료 급여대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③ 신청인				(서명 또는 인)
수진자와의 관계				( )		전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
제출서류	수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다) - 주민등록등본, 가족관계증명서 등
1.「국민건강보험법」제49조(요양비),「국민건강보험법 시행령」제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 2.「국민건강보험법 시행규칙」제23조(요양비), 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 신청인 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민(외국인)등록번호, 수진자 전화번호,「요양기관 확인란」에 기록된 개인정보를 수집 ․ 이용할 수 있습니다. - 공단이 수집 ․ 이용하고 있는 개인정보는 개인정보보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
. 210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)

유의사항

1. 요양기관 확인란의 확인사항 중 어느 하나에 해당되어야 건강보험 산소치료 급여대상자로 등록이 가능합니다.

2. 등록 신청서는 반드시 내과ㆍ결핵과ㆍ흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. (소아의 경우 소아청소년과 전문의)

3. 90일 동안의 적절한 내과적 치료 후 별도로 동맥혈가스 검사 또는 산소포화도 검사를 실시해야 합니다.

- 90일 미만의 신생아 또는 장애정도가 심한 호흡기 장애인의 경우에는 내과적 치료 없이 검사를 시행할 수 있음

- 2019.7.1전 호흡기 장애 1급 또는 2급으로 확인되는 장애인으로서 동맥혈가스 또는 산소포화도 검사 없이 내과, 결핵과, 흉부외과 또는 소아청소년과 전문의가 산소치료가 필요하다고 판단한 경우 동맥혈가스 검사 또는 산소포화도 검사를 실시한 것으로 봄

4. 담당의사의 사실 확인일로부터 90일 이내에 공단에 접수한 경우 환자등록일은 사실 확인일로 소급 적용하며, 사실 확인일로부터 90일이 지난 이후 공단에 접수한 경우에는 공단에 방문 신청한 날, 우편 소인이 찍힌 날 또는 팩스를 수신한 날을 환자등록일로 적용합니다. 또한, 처방전 발행 및 요양비 지급은 환자등록일부터 가능합니다.

작성방법

① 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적 동포인 경우에는 국내거소신고번호 포함)를  기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. (휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

- 기재한 휴대전화번호로 등록결과 SMS 수신여부를 기재합니다.

② 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

- 고시 별표5의 산소치료 요양비 지급 대상자 기준을 충족해야 합니다.

- 동맥혈가스 검사 또는 산소포화도 검사 결과를 표시합니다.

㉮ 동맥혈가스검사 결과 1)~3) 중 어느 하나에 해당

㉯ 산소포화도검사 결과 1~2) 중 어느 하나에 해당

③ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(진료를 받은 자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

처리절차

신청서 작성	□ 제출	등록 신청	□ 처리	접수 및 등록	□ 통보	결과 통보
- 의료기관에서 진단 및 등록 신청서 발급 - 신청서 작성		- 국민건강보험공단 지사 (방문, 우편, 팩스(신분증 사본 포함))		- 공단에서 신청내역 확인 및 등록		- 수진자에게 등록 결과 통보